�@小岩井農場または小岩井牛乳をご存じでしたでしょうか？
知っている　 知らない

�A農場から直接届いた出来たての乳製品を弊社が宅配サービスをしていることをご存じでしたでしょうか。
知っている 知らない

�B牛乳類には種類がいくつかありますが、何を飲みたい（食べたい）ですか。
牛乳 カルシウム強化牛乳 無調整牛乳 加工乳 ヨーグルト 乳飲料
その他

�C健康面で関心のあるものはお聞かせください。
カルシウム摂取 コレステロール 栄養バランス 血圧系 鉄分 ダイエット

�D宅配商品で関心のあるものをお聞かせ下さい。
牛乳類 ヨーグルト類 カルシウム強化飲料 野菜不足強化飲料 鉄分補給飲料 血液サラサラ飲料 疲労回復飲料 ダイエット食品 お米 お豆腐 納豆 卵 調味料 玄関・台所・お風呂などのハウスケア商品 産直品 その他

�E牛乳類はどのような形で現在お求めでしょうか？
宅配で スーパー・コンビニで 併用で 全く飲まない

�F宅配牛乳は農場直結で一番新鮮な状態で早朝に玄関先まで１本でもお届けしておりますが、価格についてはどう思われますか？
高い 普通 安い

�G牛乳類は週にどれ位の量をお求めでしょうか？
飲みきり少量サイズを１日１本平均 それ以上 それ以下 １Ｌパックサイズを週に１本〜３本 １Ｌパックを週に４本以上

�H宅配してもらうなら、どの位の時間帯に届けてほしいですか？
早朝７時位まで 午前中 午後 夕方以降

�I週間で何回位宅配してほしいですか？ 毎日 週三回 週二回 週一回

�J週に希望する宅配契約に中で、いつでもお休みや変更が出来るシステムはいかがでしょうか？
便利 特に必要ない

�K宅配のお客様向けだけの感謝セールやよりよい限定品のご案内はどう思われますか？
あった方がよい 特になくてもよい とちらでもよい

�L支払い方法についてどれを希望いたしますか？
訪問集金 受け箱集金 郵便局自動引落 郵便払込票 銀行自動引落 クレジットカード支払

�M支払い期限についてどれを希望しますか？
その都度 一週間ごと 一ヶ月ごと

�N無料サンプルを希望いたしますか？
希望する 希望しない

ご協力ありがとうございました。下記にご記入の上、送信確認ボタンを押してください

お名前
ふりがな	（半角カタカナは無効）
お電話	（例：018-867-1234）
ご住所
Eメール
性別	男 女
ご意見ご希望